BATALLA DE IDEAS EN SALUD

Date: 
7 Abr 2008

El modelo de salud en Colombia, en función de los intereses del mercado El modelo de salud por el cual optó Colombia en 1993 generó impactos muy negativos sobre la salud de su población, profundizó las iniquidades sanitarias y destruyó lo público en favor de lo privado. Salud para ricos (medicina prepagada), para trabajadores formales (régimen contributivo) y para pobres (régimen subsidiado), es el tríptico de un sistema que ha transformado un derecho fundamental en una mercancía más.

Conejilla de indias. En materia de salud, Colombia ha sido punta de lanza de los proyectos de reforma sanitaria de corte neoliberal que recorren a Latinoamérica desde la década del 90 del siglo XX. El modelo tiene como base el aseguramiento individual a un mercado de servicios de atención de la enfermedad.Instaurado como política de Estado mediante la Ley 100 de 1993, el sistema de salud vigente se sustentó en el modelo diseñado por el Banco Mundial conocido como “Pluralismo estructurado”. Este modelo se basa en la separación de funciones de financiamiento y prestación de servicios asumidos principalmente por el sector privado, así como en la definición de un rol específico de regulación del mercado para el Estado, en el que operan unos dispositivos para la regulación entre los agentes (‘paquete’ de servicios, pago por capitación, cuotas moderadoras para el uso de los servicios)1.

Esta reforma de los sistemas de seguridad social y de salud hace parte de la estrategia de recomposición del modelo de acumulación capitalista, en el que se empezó a ver los servicios públicos como un campo para explorar y explotar por el mercado , lo que implicó reconocer el Estado de Bienestar ya no como un salvador sino como un gran competidor, argumentos como la burocratización e ineficiencia sirvieron para desmontarlo. Tal fue el entendimiento de fondo que llevó a que, de manera específica en el sector salud, el aseguramiento y la prestación de los servicios de atención de la enfermedad fueran incorporadas en la lógica del mercado2.

Plata en mano…

La imposición del nuevo sistema de salud no se dio sin previa lucha. Para avanzar en este modelo, la tecnocracia colombiana, formada principalmente en Harvard y puesta al servicio de la política privatizadora de salud, desarrolló una batalla de ideas para ganar terreno ideológico en el campo de la salud, esgrimiendo el argumento de que hay recursos insuficientes para grandes demandas de salud, por lo cual se requería un modelo regulador (y el mejor para ello es el mercado ), en tanto la lógica de la oferta y la demanda regula el consumo, distribuye adecuadamente y con calidad el servicio, y hace uso eficiente de los recursos. Esta tesis permitió que los empresarios ganaran en la batalla de ideas un asunto fundamental que ha permitido que el modelo de salud en Colombia continúe incólume luego de 14 años, a pesar de sus efectos devastadores: la salud es un bien privado de consumo que se resuelve individualmente en un mercado de servicios de salud. Así, se despojó a ésta de su condición de derecho humano fundamental, deber de Estado. Por esta razón, en Colombia hay que demostrar capacidad de pago para recibir los servicios de atención de la enfermedad, igual que cuando se quiere adquirir cualquier bien transable en el mercado. Se demuestra capacidad de pago bien porque se esté asegurado como trabajador formal o independiente, con capacidad de pago; bien porque se recibe un subsidio del Estado, bien por la condición de pobre no asegurado, caso en el cual la red pública lo atiende. Si el paciente no demuestra que está asegurado o no paga de su bolsillo en forma directa, simplemente no es atendido, asunto que se evidencia con el llamado “Paseo de la muerte”, en que un individuo en condición crítica de salud solicita atención y es trasteado de una a otra institución, y ésta niega sistemáticamente el servicio porque aquél no demuestra y ‘asegura’ el pago del mismo, hasta que por fuerza se le atiende, ya de manera tardía, o no se presta el servicio y la persona fallece. Esta situación no es aislada, como se conoce por los medios masivos de comunicación, que registran con frecuencias estas anomalías, que más que mover a la opinión pública para que presione un cambio de fondo de tan terrible realidad, se vuelven asunto cotidiano, naturalizado: es la ley natural de selección del mercado. Y, como cualquier bien transable del mercado, quien mejor pague mejor producto recibe. En este sentido, hay personas que reciben un ‘paquete’ amplio de servicios por la vía de la medicina prepaga, otras que reciben un ‘paquete’ de servicios muy limitados por la vía del POS contributivo, otras que reciben un ‘paquete’ más reducido aún por el POS subsidiado, y otras que reciben sólo atención para enfermedades crónicas, que en clave de mercado el sistema ha denominado enfermedades de alto costo, que es el POS del subsidio parcial.

Es así como en Colombia, en materia de salud, se han generado los desequilibriospropios del mercado: salud para ricos (medicina prepagada), salud para trabajadores formales (régimen contributivo) y salud para pobres (régimen subsidiado), con la mayor parte de la población en la última condición (46,9 por ciento en el régimen subsidiado; 37,3 en el contributivo; 15,8 con carencia de aseguramiento3).

 

Este asunto, por supuesto, se refleja en los resultados de salud, en que, por ejemplo, las mayores mortalidades maternas y mortalidades infantiles se presentan en el régimen subsidiado.Igualmente, en términos de la distribución de los recursos, se expresan también desequilibrios. Los mayores gastos de bolsillo por factores adicionales para la atención se producen en los sectores más pobres. Mientras los hogares en los cuales los jefes pertenecen a regímenes especiales gastan el 5,7 por ciento de su ingreso, los del régimen subsidiado lo hacen en el 14 y los denominados “pobres no asegurados” en el 12,4 4.

El derecho a la salud y la batalla de ideas

Esta estructura del sistema de salud acogida por el Estado colombiano viola de manera sistemática el derecho a la salud en tanto subordina su garantía a los intereses de los actores dominantes del mercado. Expresión clara de esta situación son las 60.000 tutelas en salud anuales, interpuestas por la ciudadanía, que básicamente buscan el reconocimiento real del POS, ‘paquete’ de servicios que recibe financiación dentro del sistema de salud y cuya entrega no es garantizada por las aseguradoras, como estrategia sistemática de contención de costo5.

Adicionalmente a esta situación, se presenta un constante menoscabo de la red pública hospitalaria y de la red de seguridad social pública, que han sido durante estos 14 años sistemáticamente desmontada, siendo el Instituto de los Seguros Sociales (ISS) un claro ejemplo, ahora en su fase terminal o desahuciado por completo. Igual suerte corrió la mayoría de los hospitales públicos universitarios, reemplazados en su mayoría por clínicas privadas de las aseguradoras, las cuales tienen como proyecto controlar la formación del talento humano en salud, situación ésta que se deriva de un modelo de salud que favorece el fortalecimiento de la red prestadora de servicios privados de salud, en la que se ha venido dedicando el 5 por ciento de los recursos financieros del sistema de salud (un 30 por ciento queda en la administración de la intermediación que hacen las aseguradoras, y un 65 para los servicios de salud)6. La red pública hospitalaria que sobrevive lo ha conseguido gracias a que se sintoniza con las lógicas del mercado, en el cual hay que vender servicios para subsistir y donde lo importante son los resultados financieros y no los guarismos de mejoramiento de la condición de la población en materia de salud. En el aspecto laboral se da asimismo un enorme deterioro en las condiciones de los profesionales de la salud, quienes son contratados en su gran mayoría a través de engañosas “cooperativas de trabajo asociado”, a término definido, con salarios integrales. Para compensar los rigores del pago injusto, los contratados trabajan en dos o tres centros de salud, con cargas laborales que resultan obviamente excesivas, con una consiguiente pérdida de calidad en la atención. Los casos de iatrogenia7 son múltiples y evidentes, asunto también muy divulgado por los medios de comunicación, con un corte amarillista que termina naturalizando los hechos. El sonado caso de la muerte de una enfermera durante un parto en el sistema de salud inglés (ver, Catherine Smadja y Philippe Froguel), que escandalizó y movió a la opinión pública, en Colombia se replica por cien sin que ocurran movilizaciones ni cambios de fondo. Como se evidencia, el modelo de salud por el cual optó Colombia en 1993 ha generado impactos muy negativos sobre la salud de la población, profundiza las iniquidades sanitarias y destruye lo público en favor de lo privado. Esta situación demanda intensificar la batalla de ideas que conduzca a posicionar la salud como un bien público y un derecho humano, base para establecer un nuevo sistema público de salud, realmente universal, integral, equitativo, gratuito y solidario, que se conciba en función de los seres humanos y no de los intereses particulares del mercado. Igualmente, en esta batalla de ideas es fundamental el reconocimiento de la categoría de ciudadanía en salud, es decir, que la gente se reconozca como titular del derecho a la salud, asunto propio de un Estado social de Derecho, que la lleve a despojarse de su condición exclusiva de consumidor-usuario que le ha sido impuesta, que a la vez le permita movilizar los procesos colectivos de exigibilidad hacia el Estado para que éste garantice el derecho a la salud.

Bibliografia.

1. Frenk J. Londoño JL. 1997. Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina, en: Observatorio de la Salud : Necesidades, servicios, políticas. México: Funsalud.

2. Gómez RD. 2005. Efectos de la Ley 100 sobre la institucionalidad de la salud en Colombia. Una reflexión sobre los cambios en la respuesta de la sociedad. Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pública. Medellín.

3. Informe Anual del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a las Comisiones Séptimas de Senado de la República y Cámara de Representantes 2006-2007. www.minproteccionsocial.gov.co.

4. Grupo de Economía de la Salud. 2003. Resultados económicos de la reforma a la salud en Colombia. Facultad de Ciencias Económicas. Centro de Investigaciones Económicas. Universidad de Antioquia. Observatorio de la Seguridad Social. Año 3, Nº 7. Medellín.

5. Defensoría del Pueblo. Programa de Salud. 2007. La tutela y el derecho a la salud. Período 2003-2005. www.defensoria.org.co.

6. Barón G. 2007. Cuentas de salud de Colombia 1993-2003. El gasto nacional en salud y su financiamiento. Ministerio de la Protección Social. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud. Bogotá.7. Daño a la salud, producto del ejercicio de la atención sanitaria.

Author/Source: 
Mauricio Torres Tovar. Desde Colombia.
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